मैं श्रीधामाधव वानप्रस्थ धाम में रहना चाहता/चाहती हूँ। मैं अपनी स्वेच्छा से ब्रजवास हेतु एक कक्ष लेना चाहता/चाहती हूँ। मेरे द्वारा कोई भी ऐसा कार्य नहीं किया जायेगा जिसके द्वारा संस्था की गरिमा व मर्यादा को ठेस पहुँचे। मैं आश्रम के सभी नियमों का पालन करूँगा/करूँगी। मैंने सभी शर्तें व नियम ठीक से पढ़ व समझ लिये हैं, जो मुझे स्वीकार एवं मान्य हैं।